Huisartsencoöperatie West-Brabant

Test

Klachtenformulier voor de patiënt

Mocht u een klacht hebben over HCWB of over de zorg die aan u geleverd wordt voor één van onze zorgprogramma's dan kunt u gebruik maken van dit klachtenformulier. Graag vragen we u eerst de klachtenregeling van HCWB te lezen.

Uw gegevens (degene die de klacht indient)______(Vereist)
Geslacht
Straatnaam
Gegevens van de patiënt (dit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn)(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
MM slash DD slash JJJJ
Beschrijf hierboven waarom u niet tevreden bent. Ter ondersteuning kunt u de volgende vragen gebruiken: - Wanneer was de situatie waarover u klaagt? - Wat is er gebeurd? - Waren er anderen bij betrokken? - Is het een klacht van uzelf of klaagt u namens iemand anders? - Hee u al met iemand over uw klacht gesproken?