Hartfalen

Het realiseren van de juiste zorg op de juiste plek voor mensen met een (potentieel) chronisch hartfalen.

Sinds 2018 is het project ‘Hartfalen’ gestart, een samenwerking tussen cardiologen en hartfalenverpleegkundigen van het Bravis ziekenhuis en huisartsen aangesloten bij HCWB. Het realiseren van de juiste zorg op de juiste plek voor mensen met een (potentieel) stabiel chronisch hartfalen, is een manier om de zorg meer in de eerste lijn te organiseren en tegelijkertijd tweedelijns specialistisch advies in te zetten waar dat nodig is.

De projectgroep Hartfalen is aangesloten bij het NVVC Connect programma Hartfalen (HF) van de Nederlands Vereniging voor Cardiologie (NVVC).

Waarom dit project?
Het doel van het project is het realiseren van de juiste zorg op de juiste plek voor mensen met een (potentieel) chronisch hartfalen. Dit doel wordt bereikt aan de hand van de onderstaande doelstellingen.

1. Het bevorderen van de deskundigheid van huisartsen en praktijkondersteuners in, die zijn aangesloten bij HCWB, waardoor patiënten met hartfalen sneller onderkend en doorverwezen worden voor diagnostiek in de tweedelijn;
2. Het sneller terug verwijzen van stabiele patiënten met hartfalen vanuit het Bravis ziekenhuis, naar de huisartsen die zijn aangesloten bij HCWB en voldoen aan de landelijke kwaliteitseisen, voor een optimale begeleiding;
3. Hartfalenpatiënten waarderen de kwaliteit van zorg, die geleverd wordt door de zorgprofessionals in de deelnemende huisartsenpraktijken en op de hartfalenpolikliniek van het Bravis ziekenhuis, met minimaal het rapportcijfer 8 binnen de projectperiode;
4. De zorgprofessionals binnen de deelnemende huisartsenpraktijken en op de (hartfalen)polikliniek cardiologie van het Bravis ziekenhuis, waarderen de kwaliteit van zorg én de samenwerking met elkaar met minimaal het rapportcijfer 8 binnen de projectperiode.

Wat is de werkwijze in de huisartsenpraktijk?
Een eerste stap is patiënten met hartfalenklachten tijdig herkennen tijdens een consult. De opgedane kennis tijdens de training(en) zorgt voor een vroegtijdige herkenning tijdens het ziekteproces. Gestart wordt met het uitvoeren van diagnostiek in de eerstelijn. Mochten de ECG en/of labwaardes afwijkend zijn, wordt de patiënt doorgestuurd naar de tweedelijn voor een echocardiografie. Dit is vastgelegd in de Regionale en Transmurale Afspraken (RTA). Indien hierbij gediagnosticeerd wordt dat de patiënt hartfalen heeft, kan deze geïncludeerd worden in het zorgprogramma hartfalen.

De cardioloog verwijst stabiele hartfalen patiënten terug naar de huisartsenpraktijk, volgens de afspraken in het RTA. Voorwaarden voor de terugverwijzing zijn dat de patiënt goed is ingesteld op medicatie én de betreffende huisartsenpraktijk van de patiënt werkt volgens het zorgprogramma hartfalen.

De huisarts roept de patiënt op en wordt hoofdbehandelaar. In overleg met de patiënt wordt de patiënt geïncludeerd in de ketenzorg CVRM. De praktijkondersteuner verricht de periodieke controles, zoals beschreven in het HCWB POH consult. De praktijkondersteuner stemt na, of indien nodig, tijdens het consult af met de huisarts. De hartfalenpoli van het Bravis ziekenhuis blijft een adviserende rol vervullen.

Meer informatie over het proces is terug te vinden in het protocol hartfalen.

Welke voorwaarden gelden om deel te nemen?
Een samenvatting van de belangrijkste voorwaarden:

• De ICPC code ICPC K77 (Decompensatio cordis), K77.03 (Hartfalen met behouden linkerventrikelfunctie) of K77.04 (Hartfalen met matige of verminderde linkerventrikelejectiefractie) moeten correct vermeld staan in het Huisartsen Informatie Systeem (HIS);
• De patiënt moet akkoord geven voor deelname aan het zorgprogramma in de huisartsenpraktijk en dit moet geregistreerd in het HIS protocol hartfalen;
• In het HIS protocol hartfalen moet vermeld staan dat de huisarts hoofdbehandelaar is;
• De huisarts en POH dienen een scholing te hebben gevolgd over hartfalen.

Wat zijn de voordelen voor de patiënt?
De belangrijkste voordelen voor de patiënt zijn:

• Sneller onderkennen van hartfalen patiënten, waardoor eerder doorverwezen wordt naar het ziekenhuis. Door vroegsignalering krijgen patiënten eerder de juiste diagnose en is de kans groter op een stabiel ziektebeeld;
• (Vaak) dichter bij huis geholpen worden, de zorg wordt geleverd binnen de eigen huisartsenpraktijk in plaats van in het ziekenhuis;
• Meer zorg geleverd in de eerstelijn, waardoor minder aanspraak wordt gemaakt op het eigen risico.

Wat zijn de voordelen voor de professionals?
De voordelen voor de huisarts(enpraktijk) op een rijtje:

• De benodigde zorg per hartfalenpatiënt zal dalen. Door tijdig de juiste diagnose te krijgen, is de patiënt in staat om de ziekte beter onder controle te houden. Hij zal minder vaak een afspraak op het spreekuur vragen, maar ook bijvoorbeeld minder zorg nodig hebben van de huisartsenpost of de spoedeisende hulp.
• Het verbetert de kwaliteit van zorg in de huisartsenpraktijk door kennisvermeerdering;
• De functie van POH wordt uitgebreider en uitdagender door het overnemen van gespecialiseerde zorg.
• Het versterkt de samenwerking tussen huisartsen, POH’s, cardiologen en hartfalen verpleegkundigen. Hierdoor is laagdrempelig en intercollegiaal overleg mogelijk.

Ook zijn er voordelen voor de cardioloog te noemen:

• Meer ruimte voor behandelen van complexere hartklachten, doordat stabiele patiënten terug verwezen worden naar de eerstelijn;
• Het versterkt de samenwerking tussen huisartsen, POH’s, cardiologen en hartfalen verpleegkundigen. Hierdoor is laagdrempelig en intercollegiaal overleg mogelijk.

Welke resultaten heeft het project tot nu toe behaald?
De resultaten van het project worden periodiek gemeten en gerapporteerd. Een samenvatting van de gemeten resultaten in december 2021:

 Waar kan ik meer informatie vinden?
Rondom de werkwijze binnen dit ketenzorgprogramma zijn meerdere relevante informatiebronnen:

• In het RTA (Regionale Transmurale Samenwerkingsafspraken) Hartfalen staan afspraken over het verwijzen, terugverwijzen en farmacotherapie.
• In het ‘Protocol Hartfalen’ zijn de afspraken te vinden over de communicatie en bereikbaarheid van de hartfalen verpleegkundigen en de cardiologen.
• In het ‘HCWB POH-consult’ zijn specifieke controles ter ondersteuning van het consult door de POH beschreven.
• Er is een HIS-protocol ‘ZGWB hartfalen’ aanwezig, deze is terug te vinden in Medicom. Voor de andere HIS’en is dit op te vragen via zpc@hcwb.nl.
• Meer informatie over een geplande scholing Hartfalen is terug te vinden in de scholingsapp of het tabblad Scholingen op de website van HCWB.

Meer weten?
Wilt u meer weten over het project Hartfalen?

Voor organisatorische vragen en ondersteuning kunt u terecht bij Nicole van Hautum (zorgprogrammacoördinator) via zpc@hcwb.nl.

Voor medisch inhoudelijke vragen kun u terecht bij:

1. Polikliniek Bravis
   Verpleegkundig specialist Roosendaal 088-7068166
   Verpleegkundig specialist Bergen op Zoom 088-7067470
   Hartfalen polikliniek Roosendaal 088-7068361
   Hartfalen polikliniek Bergen op Zoom 088-7067290
2. Kaderhuisarts hart- en vaatziekten HCWB
   Vukosavljevic, via de berichtenmodule in VIPLive