Huisartsencoöperatie West-Brabant

Hartfalen protocol

Protocol Zorgprogramma HF (Hartfalen)

In 2018 is de projectgroep Hartfalen opgericht vanuit een aantal huisartsenpraktijken van HCWB in samenwerking met de cardiologen en hartfalenverpleegkundigen van het Bravis ziekenhuis. Centraal staat het behandelen van stabiele hartfalenpatiënten in de huisartsenpraktijk in plaats van in het ziekenhuis. De projectgroep Hartfalen is aangesloten bij het NVVC Connect programma Hartfalen (HF) van de Nederlands Vereniging  voor Cardiologie (NVVC).

Wat is het doel van dit programma?

Deskundigheidsbevordering van de eerste lijn op het gebied van HF waardoor:

  • Sneller onderkennen van hartfalen patiënten in de eerste lijn (door zowel HA als POH), waardoor er eerder zorg in het ziekteproces komt.
  • Chronisch stabiele hartfalen patiënten vanuit de 2e terug naar de 1e lijn kunnen.
  • Nauwere samenwerking tussen 1e en 2e lijn, praktijkondersteuner (poh) met HF-verpleegkundige en huisarts (ha)  met cardioloog (of HF-verpleegkundige).
  • Inzet van HF-verpleegkundige (adviesconsult) in de eerste lijn.

HCWB is een coöperatie van 97 huisartsen die minimale eisen stelt aan alle deelnemende huisartsen, beschreven in het contract met ZGWB B.V. Daarin staat o.a.:

  • Inzet voldoende uren POH-S volgens de rekentool van HCWB.
  • Kwalitatief goede zorg leveren volgens de standaarden.

Het zorgprogramma HF zal als pilot starten per 01-10-2019 in 9 praktijken. De huisartsen en praktijkondersteuners zijn geschoold, en er is een HCWB HF protocol in de HISSEN aanwezig.Er zijn regionale transmurale samenwerkingsafspraken gemaakt over het verwijzen, terugverwijzen en farmacotherapie.Dossieronderzoek is gedaan, door de cardiologen en HF-verpleegkundigen van Bravis , waarbij gekeken is welke patiënten bij de huisarts onder behandeling kunnen komen: code 1HF.

Daarnaast zijn er afspraken gemaakt over de communicatie en bereikbaarheid van de HF-verpleegkundigen en de cardiologen. Het zorgprogramma HF wordt ook ketenzorg genoemd: de Inspectie voor de Gezondheidszorg omschrijft ketenzorg als het “samenhangende geheel van zorginspanningen door verschillende zorgaanbieders bij één lijder aan een bepaalde ziekte”. Bij ketenzorg treedt één zorgaanbieder op als hoofdcontractant naar de verzekeraar, in dit geval ZGWB.

Een belangrijk onderdeel van het ketenzorgprogramma is het geven van leefstijladviezen aan de patiënten, zoals het stoppen met roken  (verwijzing naar het Stoppen-Met-Rokenprogramma van HCWB), gezonde voeding en gezonde beweging volgens de adviezen van de Gezondheidsraad. Het streven is de patiënt zelf zoveel mogelijk de regie te laten voeren en afspraken en doelen vast te leggen in een gezondheidsplan, met als ondersteunende tool het Spinnenweb van Positieve gezondheid. Het doel is de patiënt beter om te laten gaan met zijn chronische aandoening en het verbeteren van de zelfredzaamheid  waardoor de kwaliteit van leven/welbevinden van de patiënt verbeterd.

Stappen:

  1. Vóór aanvang pilot hartfalen: Bij alle patiënten met K77 en K77.02 invullen in HIS: hoofdbehandelaar huisarts of specialist en deelname ketenzorg nee.
  2. Stabiel ingestelde patiënt met hartfalen worden terugverwezen door cardioloog met instemming van de patiënt en met inachtname van terugverwijzingscriteria uit de RTA HF en LTA HF.
  • Stabiel hartfalen met volledig herstel linkerventrikelfunctie zonder actief cardiaal lijden óf
  • Stabiel hartfalen met niet volledig herstel linkerventrikelfunctie zonder cardiale co-morbiditeit die cardiologische controles vereisen of
  • Terminaal Hartfalen of
  • Zeer kwetsbare ouderen met hartfalen
  • De eGFR> 30 ml/min is én
  • Er sprake is van optimale medicamenteuze therapie volgens de richtlijnen én
  • Er sprake is van optimale therapietrouw.
  1. De huisarts ontvangt een edifactbericht met duidelijke omschrijving dat het een terug verwijzing betreft van een patiënt met hartfalen, code 1HF.
  2. Op verzoek huisarts komt de patiënt voor de 1e controle bij de huisarts.
  3. De praktijkassistente maakt daarna een afspraak voor over 3 maanden bij de poh.
  4. 1e Controle poh: zie 2020 HF Poh consult
  5. Poh geeft vervolgafspraak mee aan de patiënt voor over 3 maanden.
  6. Poh deelt de bevindingen dezelfde dag met de ha.
  7. De patiënt krijgt na opstellen van behandelplan een enquête mee voor evaluatie van zorg.
  8. Minimaal éénmaal per jaar komt de patiënt bij de ha voor HF controle.

Voorwaarden voor inclusie in het zorgprogramma HF:

  1. ICPC K77 (Decompensatio cordis) of K77.02 (Chronische decompensation cordis).
  2. Patiënt is akkoord voor deelname ketenzorg HF.
  3. Huisarts is hoofdbehandelaar, genoteerd in HIS protocol/ diagnostisch dossier.
  4. Deelname ketenzorg HF is “ja” genoteerd in HIS protocol/ diagnostisch dossier.
  5. Behandeling volgens principe van Positieve Gezondheid Instituut Positieve Gezondheid.
  6. Volledig ingevuld protocol in het HCWB HF protocol in het HIS, minimaal 1/ 12 maanden.
  7. Patiënt continueert het individueel zorgplan (izp) van de hartpolikliniek of start een nieuw izp van de hartstichting of van HCWB.
  8. Voor de patiënt is duidelijk bij wie hij/zij terecht kan met vragen (centrale zorgverlener)
  9. Patiënt heeft een HCWB-folder (druk 2019) gekregen.
  10. Praktijk declareert 0-tarief in HIS: HHLJ (jr), HHLK (kwartaal), HNCE (extra), HHVK (visite).
  11. Praktijk declareert het ketenprogramma via VipLive ieder kwartaal.
  12. Praktijk declareert ECG via Vipcalculus binnen zorgprogramma.
  13. Toestemming aan HCWB voor inzage HF indicatoren in Vipcalculus: HF Indicatoren Connect HF.

Exclusie criteria voor het zorgprogramma HF:

  1. Ernstige comorbiditeit
  2. Mogelijk corrigeerbare aandoening (klepvitium, ritmestoornissen)
  3. Nieuwe angineuze klachten (Indien niet door de ha te behandelen)
  4. Nieuwe ECG afwijkingen (indien niet door de ha te behandelen)
  5. Tussentijdse opname in ziekenhuis vanwege HF
  6. Abrupte verslechtering.
  7. Astma cardiale de novo / acuut hartfalen
  8. Op verzoek van patiënt en/of huisarts door bijzondere omstandigheid.

Organisatorische vragen of ondersteuning:

Zorgprogramma coördinator CVRM/Hartfalen Yolanda Knook 06-23614632 /  y.knook@hcwb.nl

Medisch inhoudelijke vragen:

NB: Laboratoriumuitslagen Na, K, ureum, creatinine, eGfr, BNP, en bij entresto-gebruik: NT(pro)BNP

én ECG inzichtelijk bij vragen, meekijkconsult of terugverwijzing. Voorkom dubbeldiagnostiek.

  1. Polikliniek

NB: Overleg met polikliniek waar patiënt bekend is:

Verpleegkundig specialist Marly Stevens (Hartfalenpolikliniek Bravis zkhs, locatie Roosendaal):

  • Maandag 8.30-12.00 uur:        0165-313055 (Polikliniek Oudenbosch Medisch Centrum)
  • Maandag 13.30-17.00:             088-7068166
  • Dinsdag 8.30-17.00 uur:           088-7068166
  • Woensdag 8.30-12.30 uur:     088-7068166 , m.u.v. 3e woensdag van de maand
  • Donderdag 8.30-17.00 uur:    088-7068166

Indien vpk specialist niet aanwezig: hartfalenpolikliniek te bereiken via secretariaat 088-7068361 voor overleg behandelend (vóór terug verwijzing) cardioloog of dienstdoend cardioloog (door huisarts!)

Hartfalen verpleegkundige Christine Sips (Hartfalenpolikliniek Bravis zkhs, locatie Bergen op Zoom):

  • Maandag 9.00-16.30 :               088-7067470
  • Dinsdag 9.00-16.30 uur:            088-7067470
  • Woensdag 9.00-16.30 uur:      088-7067470
  • Vrijdag 9.00-16.30 uur:              088-7067470

Indien HF verpleegkundige niet aanwezig: hartfalenpolikliniek te bereiken via secretariaat 088-7067290 voor overleg behandelend (vóór terug verwijzing)  cardioloog of dienstdoend cardioloog (door huisarts!)

  1. Kaderhuisarts CVRM van HCWB:

D. Vukosavljevic, via berichtenmodule in Vipcalculus

O. Sediq, via berichtenmodule in Vipcalculus

  1. Behandelend (vóór terug verwijzing) cardioloog of dienstdoend cardioloog via secretariaat of verwijzing telefonisch of via zorgdomein met vermelding van informatie benoemd in RTA.

PATIENTEN KUNNEN MET VRAGEN TERECHT BIJ CENTRALE ZORGVERLENER IN DE PRAKTIJK , DIT IS MEESTAL  DE PRAKTIJKONDERSTEUNER.

Patiënten die onder behandeling zijn bij de cardioloog kunnen de polikliniek bellen of hartfalenverpleegkundige tijdens het telefonisch spreekuur: tijden en tel.nr terug te vinden in het individueel zorgplan.